Кортикостероидна терапия

Какво са кортикостероидите?

Кортикостероидите, познати и като глюкокортикостероиди, са стероидни хормони, които не са нещо чуждо за организма, защото се образуват в надбъбречната жлеза и имат жизненоважно значение за обмяната на въглехидратите, белтъците и мазнините. Понякога те се наричат и „стероиди“, но трябва ясно да разграничаваш използваните за лечение кортикостероиди от тези, които запалените по фитнеса пият за образуване на мускулна маса. Те са „андрогенни“ стероиди (напр. тестостерон) и наподобяват някои химични характеристики на кортикостероидите, но функцията им няма нищо общо с противовъзпалително действие.

На схемата можеш да видиш местата за регулиране и производство на глюкокортикостероиди и техните основни физиологични ефекти. 

Глюкокортикостероидите се образуват в кората на надбъбрека като стимула за това е ACTH (адренокортикотропен хормон) от предния дял на хипофизата. Секрецията на този хормон се засилва от хормон, отделян от хипоталамуса – кортикотропин освобождаващ хормон (CRH). 

Следователно организма си е изработил много умна връзка между основните жлези с вътрешна секреция - хипоталамус-хипофиза-надбъбрек. 

Интересното е, че естественото освобождаване на глюкокортикостероидите се случва неравномерно в денонощието и това се нарича циркаден ритъм. 

Освен това, ако нивото на стероида е достатъчно високо надбъбречната жлеза подава обратен сигнал към хипофизата и хипоталамуса, за да се потисне образуването на ACTH – това е т.нар. отрицателна обратна връзка.

Какво е циркаден ритъм?

В организма се случват ритмични промени и една от тях е т.нар. циркаден часовник. Терминът произхожда от думата circa, която означава ден.

Циркаден ритъм означава повтарящите се на всеки 24 часа физиологични промени в организма. Производството на глюкокортикостероиди не е еднакво по време на денонощието – пикови са нивата сутрин около 8 часа и най-ниски в полунощ.

Този естествен ритъм в секрецията на глюкокортикостероиди от надбъбрека трябва да се съобразява при осъществяване на лечение с кортикостероиди. 

Какво означава да се съблюдава циркадния ритъм?  

По-високата доза (ако са няколко приема) трябва да бъде давана сутрин около 8 часа. В противен случай ще се задейства обратната връзка към хипоталамус и хипофиза и може да се стигне до нежелано потискане на отделянето на естествените стероиди.

Защо кортикостероидите се дават като лекарство?

Това е един напълно логичен въпрос, когато научиш, че всъщност глюкокортикостероидите са нещо, което организмът си отделя сам.

При някои състояния, обаче, образуването на стероиди от надбъбречната жлеза е недостатъчно, напр. при болестта на Адисон има намалена функция на кората на надбъбречната жлеза. Белег на това заболяване е тъмната бронзово-кафява пигментация на кожата на ръцете, лицето, шията и устната лигавица, която се дължи на стимулиране на секрецията на ACTH поради ниските нива на глюкокортикостероидите, т.е. поради обратната връзка. ACTH съдържа в структурата си меланостимулиращ хормон, който всъщност предизвиква потъмняването на кожата. При болестта има и други симптоми и се налага да се назначи кортикостероид като заместваща терапия, т.е. лечение, което замества липсващото в организма.

При хронични болести също се прилагат кортикостероиди и целта в този случай е патогенетична терапия, т.е. лечение което „поправя“ промененото в организма:

• потискане на имунната система (при автоимунни и алергични болести) или 
• овладяване на възпалението (при хронични възпалителни болести).  

Кои са видове кортикостероиди?

Тук няма да разглеждаме подробните фармакологични класификации на тази група лекарства, но все пак, за да се ориентираш - основните кортикостероиди са: 

• Хидрокортизон – назначава се основно като заместителна терапия;
• Преднизолон  – назначава се в продължителни курсове в ниски дози при автоимунни болести;
• Бетаметазон и дексаметазон - това са много мощни кортикостероиди, които се използват в кратки курсове във високи дози, напр. при т.нар. пулсова терапия;
• Триамцинолон - обикновено се назначава при тежка астма и ставни процеси (вътреставни инжекции), използва се и за целите на т.нар. интралезионна терапия (Th7-11).    

Какви са страничните ефекти на кортикостероидите?

Както при всички лекарства, кортикостероидите имат някои нежелани странични ефекти, свързани с дозата и продължителността на приема. 

Страничните ефекти, свързани с ниска доза (7,5 mg на ден или по-малко) са по-малко тежки от тези, наблюдавани при сравнително по-високи дози (повече от 30 mg на ден) и обикновено могат да бъдат овладени с предпазни мерки.

Честите нежелани реакции при продължителна кортикостероидна терапия с ниска доза включват:

• задържане на течности и повишено кръвно налягане ;
• увеличена кръвната захар;
• наддаване на тегло; 
• безсъние;
• остеопороза (изтъняване на костите);
• нередовен менструален цикъл; 
• промени в настроението;
• промени от страна на репродуктивната система: нередовна менструация; хирзутизъм (окосмяване от мъжки тип при жената); понижен фертилитет при мъже и жени; възможно забавяне на растежа на плода при жени, приемащи продължителни курсове на стероиди по време на бременност; кърменето обикновено може да продължи, но бебето трябва да бъде наблюдавано за потискане на надбъбречната жлеза, ако майката приема > 40 mg преднизон дневно.

По-сериозните нежелани реакции, свързани с по-високи дози и продължителна употреба (повече от 1 месец), са:

• кожни промени; 
• мастни натрупвания и намалена мускулна маса, познати като Кушингоиден тип промяна в подкожната мастна тъкан; 
• стомашна язва или кървене;
• проблеми със зрението (най-често катаракта);
• по-висок риск от инфекция;
• асептична некроза на бедрената кост.   

Въпреки, че списъкът с нежелани реакции може да те накара да се чудиш дали трябва да приемаш това лекарство или не, място за колебание няма! Много хора приемат ежедневно ниска доза кортикостероид за продължително време с незначителни или никакви странични ефекти.  

За контрол на страничните ефекти, освен съответни промени в начина на живот, се използва и т.нар. стратегия за включване на кортикостероид-спестяващи лекарства. Това означава, че кортикостероидът се комбинира с друг имуносупресор, за да се намали необходимата доза и да се ограничат страничните ефекти. 

Ефективна ли е кортикостероидната терапия при гноен хидраденит?

Отговорът на гнойния хидраденит (HS) към перорални кортикостероиди е променлив ⁽¹⁾. Обичайно те се използват при изразени възпалителни обостряния на болестта в комбинация с имуносупресори ⁽²⁾. Знае се, обаче, че спирането на кортикостероидите може да доведе до рецидив.

Следователно, кортикостероидите, прилагани във високи дози, не са много полезни при дългосрочно лечение на HS.

Съществуват и проучвания върху комбинираното лечение с кортикостероид в ниска доза за продължително време и други лекарства ⁽³⁾. Проучването е обхванало 13 пациенти с HS и при всички лечението с ниска доза кортикостероид е довело до пълна или частична ремисия.    

Литература

1. Zouboulis C.C., Desai N., Emtestam L., Hunger R.E., Ioannides D., Juhász I., Lapins J., Matusiak L., Prens E.P., Revuz J., et al. European S1 guideline for the treatment of hidradenitis suppurativa/acne inversa. J. Eur. Acad. Dermatol. Venereol. (2015); 29: 619–644.
2. Orenstein L.A.V., Nguyen T.V., Damiani G., Sayed C., Jemec G.B.E., Hamzavi I. Medical and Surgical Management of Hidradenitis Suppurativa: A Review of International Treatment Guidelines and Implementation in General Dermatology Practice. Dermatology. (2020); 236: 393–412.
3.  Wong D., Walsh S., Alhusayen R. Low-dose systemic corticosteroid treatment for recalcitrant hidradenitis suppurativa. J. Am. Acad. Dermatol. (2016); 75: 1059–1062.
4. Magalhães R.F., Rivitti-Machado M.C., Duarte G.V., Souto R., Nunes D.H., Chaves M., Hirata S.H., Ramos A.M.C. Consensus on the treatment of hidradenitis suppurativa—Brazilian Society of Dermatology. An. Bras. Dermatol. (2019); 94(1): 7–19.