Оперативно лечение

Оперативното лечение при HS е все още сфера на проучвания, най-вече за отговор на въпроса коя е най-добрата хирургична опция за всяка от засегнатите области.

Кога е необходима оперативна интервенция?

Общоприетото становище е, че оперативната намеса е по-добрият вариант в сравнение с медикаментозното лечение при HS стадий III по Хърли (или тежък стадий II) ⁽¹⁾.

Как се избира подходящата операция?

За да се определи какъв вид трябва да бъде оперативната интервенция, от най-важно значение са следните фактори:

• Остър или хроничен е процесът;
• Коя е засегната област;
• В какъв стадий по Хърли е болестта;
• Има ли съпътстващи заболявания.

Какви видове операции се правят при HS?

Ако възпалението е остро, интервенцията се свежда до разрез на лезията и последващо дрениране. Това е подходящо при силно болезнени, флуктуиращи абсцеси. Тези интервенции, обаче не намаляват честотата на рецидивите ^(1,2).

По-обширните оперативни интервенции изискват лезиите да са в тиха, хронична фаза.

Може да бъде направена проста ексцизия (изсичане на засегнатата кожа) или широка ексцизия (изрязване на засегнатата зона до дълбоко подлежащата фасция. Установено е, че рискът от рецидив е по-голям при проста ексцизия, в сравнение с широка ексцизия ⁽²⁾. Реконструкцията след широка ексцизия е важна от гледна точка на времето за заздравяване на раната и козметичните резултати и представлява истинското предизвикателство за пластичния хирург при лечението на HS.

За реконструкция се използват различни методи - вторично зарастване, първичен шев, присадки, свободно ламбо. Разработени са и по-нови методи, напр. затваряне с помощта на вакуум (VAC терапия), обогатена с тромбоцити плазма и дермални заместители ^(3-5).  

Какво означава деруфинг?

Този термин произлиза от английската дума deroofing, която означава премахване на покрива. Техниката за премахване на „покрива“ е описана за първи път през 1959 година ⁽⁶⁾. Деруфингът и марсупиализацията са прости и минимално инвазивни процедури. Могат да се използват различни методи, напр. тъпи ножици и сонда, електрохирургично рязане и сонда или лазер с въглероден диоксид (CO2). Обикновено раната се оставя отворена за вторично зарастване ⁽⁷⁾. Повечето автори приемат, че отстраняването на покрива може да се извърши само при лезии в I и II стадий по Хърли.

Какво означава оперативната интервенция, наречена STEEP?

STEEP е абревиатура, която идва от skin-tissue-sparing excision with electrosurgical peeling (щадяща кожната тъкан ексцизия чрез електрохирургичен пилинг). Представлява изрязване чрез електрокаутер, чийто накрайник (режеща част) е бримка. Чрез бримката се отстранява “покрива” и се изрязват засегнатите тъкани. Тази процедура се използва най-вече при стадии II и III по Хърли (8).

Какво означава радикална ексцизия?

Радикална ексцизия означава, че засегнатата тъкан се отстранява чрез изрязване на 1-2 cm в здраво. Отстранява се и подкожната мастна тъкан до дълбоко разположената фасция. Има общо съгласие, че радикалното широко изрязване на цялата засегната кожа осигурява саниране (пълно излекуване) на процеса.

Тази интервенция е показана за всички зони и за всички стадии на болестта по Хърли.

Как се възстановява тъканта след ексцизия?

Реконструкцията след радикална широка ексцизия е важна за поддържане на функцията, намаляване на контрактурата и осигуряване на добри естетични резултати. Поради все още недостатъчните, основани на доказателства данни, не може да се направи обща препоръка за конкретна техника за реконструкция (възстановяване на тъканта). Начинът на затваряне зависи не само от размера и местоположението на дефекта, но и, в голяма степен, от клиничната картина и опита на хирурга и трябва да се реши индивидуално.

• Вторично заздравяване на раната: основното предимство на този метод е незабавното раздвижване на пациента, приемливи белези и нисък риск от рецидив и усложнения ⁽⁹⁾. Недостатъците включват силната зависимост на заздравяването на раната от дълбочината и размера. Отчита се и риск от контрактури ^(10,11).
• Пластика: най-общо представлява частичното затваряне на раната (напр. частична разтеглива пластика, т.нар. стреч пластика) с поставяне на ламбо или дренаж, което е подходящ метод за ускоряване на заздравяването и намаляване на риска от контрактура ⁽¹²⁾. Най-важното ограничение за използването на тази техника е размерът на лезията. Покриването на дефекта чрез трансплантация на кожа обикновено се използва като част от двуетапна хирургична концепция и води до естетически по-приятен резултат. Мрежеста присадка често се използва за покриване на възможно най-големия дефект с възможно най-малкото донорно място. 
• Използването на продукти за заместване на дермата се използва по-рядко и обикновено се комбинира с терапия на рани с отрицателно налягане за 10-20 дни и последваща трансплантация на кожа ^(13,14).  
• Скъпа алтернатива са биосинтетичните заместители на кожата и те не изискват последваща трансплантация  кожа ⁽¹⁵⁾.

За колко време зарастват раните?

Тъй като техниките за реконструкция са различни, периодът на зарастване на раната варира от 2 седмици до 5 месеца ^(16,17). Най-продължителен е периодът до пълно заздравяване при оставените за вторично заздравяване рани.

Съществува ли риск от рецидиви след операцията?

Решаваща роля за честотата на рецидивите играе степента на изрязване на болната тъкан. Счита се, че постооперативните рецидиви се дължат на непълно изрязване ⁽⁹⁾.  

Литература

1. Lixia ZE. Hidradenitis suppurativa: surgical and other management techniques. Dermatol Surg. (2012); 38:517–536.
2. Büyükasik O, Hasdemir AO, Kahramansoy N, ÇöL C, Erkol H. Surgical approach to extensive hidradenitis suppurativa. Dermatol Surg. (2011); 37: 835–842.
3. Parks RW, Parks TG. Pathogenesis, clinical features and management of hidradenitis suppurativa. Ann R Coll Surg Engl. (1997); 79: 83–89.
4. Watson JD. Hidradenitis suppurativa clinical review. Br J Plast Surg. (1985); 38: 567–569.
5. Kohorst JJ, Baum CL, Otley CC, Roenigk RK, Schenck LA, Pemberton JH, Dozois EJ, Tran NV, Senchenkov A, Davis MD. Surgical management of hidradenitis suppurativa: outcomes of 590 consecutive patients. Dermatol Surg. (2016); 42: 1030–1040.
6. Mullins JF, McCash WB, Boudreau RF. Treatment of chronic hidradenitis suppurativa; surgical modification. Postgrad Med. (1959); 26: 805–808.
7. Parks RW, Parks TG. Pathogenesis, clinical features and management of hidradenitis suppurativa. Ann R Coll Surg Engl. (1997); 79: 83–89.
8. Janse IC, Hellinga J, Blok JL, et al. Skin-tissue-sparing excision with electrosurgical peeling: a case series in hidradenitis suppurativa. Acta Derm Venereol. (2016); 96: 390–391. 
9. Kagan RJ, Yakuboff KP, Warner P, Warden GD. Surgical treatment of hidradenitis suppurativa: a 10-year experience. Surgery. (2019); 138(4): 734–741.
10. Bocchini SF, Habr-Gama A, Kiss DR, et al. Gluteal and perianal hidradenitis suppurativa: surgical treatment by wide excision. Dis Colon Rectum. (2003); 46: 944–949.
11. Wollina U, Tilp M, Meseg A, et al. Management of severe anogenital acne inversa (hidradenitis suppurativa) Dermatol Surg. (2012); 38: 110–117.
12. van Rappard DC, Mooij JE, Mekkes JR. Mild to moderate hidradenitis suppurativa treated with local excision and primary closure. J Eur Acad Dermatol Venereol. (2012); 26: 898–902.
13. Gonzaga TA, Endorf FW, Mohr WJ, Ahrenholz DH. Novel surgical approach for axillary hidradenitis suppurativa using a bilayer dermal regeneration template: a retrospective case study. J Burn Care Res. (2013); 34: 51–57.
14. Rockwell WB, Yamashita Y, Hashimoto I, et al. Commentary: two-stage surgery for hidradenitis suppurativa: staged artificial dermis and skin grafting. Dermatol Surg. (2014); 40: 116–117.
15. Melkun ET, Few JW. The use of biosynthetic skin substitute (Biobrane) for axillary reconstruction after surgical excision for hidradenitis suppurativa. Plast Reconstr Surg. (2005); 115: 1385–1388.
16. van Rappard DC, Mooij JE, Mekkes JR. Mild to moderate hidradenitis suppurativa treated with local excision and primary closure. J Eur Acad Dermatol Venereol. (2012); 26: 898–902.
17. Wiltz O, Schoetz DJ, Murray JJ, et al. Perianal hidradenitis suppurativa. The Lahey clinic experience. Dis Colon Rectum. (1990); 33: 731–734.