Лазерно лечение

Какво е лазер?

Терминът лазер е съкращение за Light Amplification by the Stimulated Emission of Radiation (усилване на светлината чрез стимулираното излъчване на радиация). Концепцията за стимулирана светлинна емисия първоначално е въведена от Айнщайн ⁽¹⁾ през 1917 година. Първият лазер е въведен от Майман ⁽²⁾ през 1959 година, използван е рубинов кристал за получаване на червена светлина с дължина на вълната 694 nm. Първият, който използва лазери в дерматологичната практика е д-р Леон Голд, който прилага лечение с рубинен лазер за различни кожни заболявания. През следващите десетилетия приложението на лазери в дерматологичната практика значително се разширява, особено след разработването на аргоновия лазер, който произвежда синьо-зелена (488 nm / 514 nm) светлина използвана главно за лечение на доброкачествени съдови белези. Другата важна стъпка е създаването на CO2 лазер. Той излъчва светлина с дължина на вълната 10 600 nm. Използва се за лечение на различни епидермални и дермални лезии ⁽³⁾.

Какъв е принципът на лазерната технология?

Терапевтичното действие на лазерната енергия се основава на уникалните свойства на самата лазерна светлина и сложните взаимодействия лазер-тъкан ⁽⁴⁾.

Основните свойства на лазерната светлина са:

• монохроматична – това означава, че излъчената светлина е с една и съща дължина на вълната. Това се определя от лазерната среда (твърдо вещество, течност, газ), през която преминава светлината. Това свойство е изключително важно, защото всяка мишена (напр. хемоглобин, меланин, багрила за татуировки) има способността на поглъща светлина с определена дължина на вълната и така може да се постигне специфичност по отношение на действието;
• кохерентна – това означава, че се излъчва тесен, интензивен лъч светлина и светлината може да бъде фокусирана, което да позволи въздействие върху определени тъкани.

Когато лазерната светлина попадне върху кожата се случват следните процеси: абсорбция, отразяване, предаване или разсейване. Биологично действие върху тъканта има единствено абсорбираната (погълнатата) светлинна енергия. Тя се измерва в джаул на квадратен сантиметър (J/cm2) и е известна като енергийна плътност или флуенс. Какво количество енергия ще бъде абсорбирано зависи от хромофора, т.е. каква дължина на вълната поглъща съответния хромофор. Основните ендогенни хромофори на кожата са вода, меланин и хемоглобин, докато мастилото за татуировки е пример за екзогенен хромофор.

Какъв е биологичния ефект на лазерната енергия?

След като лазерната енергия бъде погълната от хромофора са възможни три основни ефекта: фототермичен, фотохимичен и фотомеханичен.

• За фототермичен ефект говорим когато след абсорбцията на светлинната енергия, тя се превръща в топлинна енергия. Следва термично увреждане на прицелната тъкан.
• Фотохимичният ефект е свързан с предаване на енергията към друга молекула и развитие на вторична фотохимична реакция. На този принцип се основават терапиите с използване на фотосенсибилизатори, напр. фотодинамична терапия.
• Фотомеханичният ефект е свързан с бързо термично разширяване на третираната тъкан и поява на акустични вълни.

Дълбочината на проникване на лазерната енергия в кожата зависи от абсорбцията и разсейването. Разсейването на лъчите е минимално в епидермиса, но е по-голямо в дермата поради наличието на колагенови влакна, които разсейват енергията в голяма степен.

Използва ли се лазерна терапия при HS?

Използването на лазери в медицината и дерматологията се е увеличило драстично през последното десетилетие и естествено е проучвано и при лечението на HS. В литературата съществуват данни предимно за използването на неодим итриев алуминиев гранат лазер (Nd:YAG) и въглероден диоксид лазер (CO2).

Какви са резултатите от лечение с Nd:YAG лазер?

През 2009 г. e направено проучване за ефекта от лечението с Nd:YAG при пациенти със стадий II и III по Хърли ⁽⁵⁾. Терапията е осъществявана веднъж месечно за 3 месеца и е установено намаление с 65,3% на резултата по скалата на Сарториус. Тези резултати са потвърдени и в последващо проучване ⁽⁶⁾ – намаление на възпалението на първия и на втория месец след лечението. Счита се, че Nd:YAG е ефективен вариант за стадий I и II на заболяването, но не и за стадий III ⁽⁷⁾.

Какви са резултатите от лечение с CO2 лазер?

При HS в стадий III по Хърли единственото окончателно лечение е хирургичната ексцизия. Множество проучвания показват, че CO2 лазерът е ефективна алтернатива на оперативното лечение с минимален риск от рецидив ^(8,9). CO2 лазерът може да се извърши под местна или обща анестезия.

Необходимо ли е обезболяване?

Повечето лазерни процедури могат да се извършват без каквато и да е форма на анестезия. Обичайното усещане е за пощипване, подобно на удар по кожата от опънат ластик. Когато се използва охлаждане, усещането е като леко ужилване. Поради това при неаблативните лазери и при работа върху малки зони не е необходимо обезболяване. Аблативните процедури са болезнени и налагат предоперативна анестезия, която може да бъде локална или венозно седиране. Най-често се използва локална анестезия с прилагане на обезболяващ крем EMLA, който е емулсия тип масло във вода и съдържа лидокаин 2,5% и прилокаин 2,5%. Обичайно е с локално приложение под оклузия 30 до 90 минути преди процедурата, което означава нанасяне на крема върху зоната и поставяне на фолио, за да се постигне ефект на спиране на изпарението и проникване в дълбочина на анестетика. Не трябва да се прилага, обаче, върху обширни площи, поради риск от системна абсорбция.

Какви странични реакции може да се очакват?

При по-тъмен фототип и при припокриване на зоните на облъчване може да се стигне до изгаряне със зачервяване, поява на мехурчета и корички.

При аблативните техники могат да се развият бактериални или вирусни (херпес симплекс) инфекции и хипертрофични цикатрикси. При C02 лазера, най-честите нежелани реакции са хипертрофична гранулационна тъкан и развитие на контрактура ⁽¹⁰⁾. Въпреки това, CO2 лазерната ексцизия е рентабилна възможност за лечение в сравнение с хирургичните техники и предлага минимален риск от локален рецидив ⁽⁷⁾.

Литература

1. Einstein A. Zur Quantentheorie der Strahlung. Physiol Z (1917); 18:121-8.
2. Maiman T. Stimulatеd optical radiation in ruby. Nature (1960); 187:493-4.
3. Labandter H, Kaplan I. Experience with a "continuous" laser in the treatment of su it able cutaneous conditions: preliminary report. J Dermatol  Surg  Oncol 1977;3:527-30.
4. Anderson RR, Parrish JA. The optics of human skin. J Inve st Dermatol 1981;77:13-9.
5. Tierney E, Mahmoud BH, Hexsel C, Ozog D, Hamzavi I. Randomized control trial for the treatment of hidradenitis suppurativa with a neodymium-doped yttrium aluminium garnet laser. Dermatol Surg. (2009); 35: 1188–98.
6. Xu LY, Wright DR, Mahmoud BH, Ozog DM, Mehregan DA, Hamzavi IH. Histopathologic study of hidradenitis suppurativa following long-pulsed 1064-nm Nd:YAG laser treatment. Arch Dermatol. (2011);147:21–8.
7. Gill L, Williams M, Hamzavi I. Update on hidradenitis suppurativa: connecting the tracts. F1000Prime Rep. (2014); 6: 112.
8. Hazen PG, Hazen BP. Hidradenitis suppurativa: successful treatment using carbon dioxide laser excision and marsupialization. Dermatol Surg. (2010); 36: 208–13.
9. Finley EM, Ratz JL. Treatment of hidradenitis suppurativa with carbon dioxide laser excision and second-intention healing. J Am Acad Dermatol. (1996); 34: 465–9.
10. Madan V, Hindle E, Hussain W, August PJ. Outcomes of treatment of nine cases of recalcitrant severe hidradenitis suppurativa with carbon dioxide laser. Br J Dermatol. 2008;159:1309–14.