След поставяне на диагнозата и след решение експертния център, имаш право да получаваш лекарства, заплащани напълно или частично от националната здравноосигурителна каса (НЗОК), включени в приложение 1 на Позитивния лекарствен списък (ПЛС), който е публикуван на сайта на НЗОК.
НЗОК реимбурсира на 75% лечението с медикамента адалимумаб, който е ихибитор на туморнекрозис фактор - алфа. В ПЛС, с кода на гнойният хидраденит - L73.2, не са включени други лекарства.
Следователно, към момента (средата на 2023 година) НЗОК реимбурсира частично само лечението с адалимумаб при отделни случаи на умерен и тежък гноен хидраденит (HS).
Имам ли нужда от рецептурна книжка?
За да получаваш лекарства по линия на НЗОК трябва здравноосигурителните ти права да не са прекъснати.
Трябва да имаш рецептурна книжка на хронично болния. Тя може да бъде закупена от книжарница за медицинска документация, каквито има в много от диагностично-консултативните центрове. Рецептурната книжка трябва да е попълнена от личен лекар (ОПЛ), който трябва да впише в нея МКБ-10 кода на заболяването. След това трябва да я завериш в районната здравноосигурителна каса (РЗОК).
Международната класификация на болестите МКБ-10 последно е издадена през януари 2007 г. Това е общоприетата класификация за кодиране на медицински диагнози разработена от Световната здравна организация. МКБ-10 се състои от 21 раздела, всеки от които съдържа под кодове на заболявания и състояния.
Какво означава „Протокол за предписване на лекарства, заплащани от НЗОК/РЗОК“?
НЗОК определя кои лекарства е необходимо да бъдат назначавани чрез протокол. По принцип за лекарствата в ПЛС се определя начин на назначаване и така те се делят в две групи. Група II – назначават се на рецептурна бланка и група I - назначават се по протокол. Протоколите са три групи:
- група IА - протоколите се разглеждат от комисия в Централното управление (ЦУ) на НЗОК, която извършва експертиза по чл. 78, т. 2 от Закона за здравното осигуряване (ЗЗО) и се утвърждават с решение на Управителя на НЗОК. Назначават се съгласно ред, уточнен в Изисквания на НЗОК при издаване и утвърждаване на протоколи за конкретни заболявания.
- група IВ - протоколите се разглеждат от комисия в РЗОК, която извършва експертиза и се утвърждават с решение на директора на РЗОК.
- група IС - протоколите се заверяват в РЗОК.
Адалимумаб е в група IC, т.е. протоколът се заверява в РЗОК. Но при издаването на първия протокол е необходимо да има решение на Комисия по чл. 78, т. 2 от ЗЗО в НЗОК.
Какво представляват Изискванията на НЗОК при лечение на HS?
Изискванията на НЗОК публикувани на сайта на НЗОК.
Трябва да знаеш, че е възможно да настъпват промени в Изискванията. Обичайно промените се извършват в началото на всяка година след подписването на Националния рамков договор между Българския лекарски съюз и НЗОК, но е възможно при съответни обстоятелства да настъпят и допълнителни промени. Поради това е добра идея да следиш промените на сайта на НЗОК.
Какво трябва да зная за изискванията на НЗОК?
Подготвили сме информация в резюме кои са съставните части на Изискванията на НЗОК, каква е целта на отделните раздели и къде можеш да потърсиш повече информация и полезни съвети при подаване на документите в РЗОК.
Документът съдържа няколко части:
Част 1 съдържа информация за специализираните комисии за лечение на HS и ред за заверка на протоколите
В уводната част са посочени лечебните заведения, които имат право да назначават лекарства по протокол. Назначаването става след преглед от специализирана комисия в съответните лечебни заведения за болнична помощ:
- гр. Стара Загора - УМБАЛ „Проф. д-р Стоян Киркович“;
- гр. София - УМБАЛ „Александровска“; МБАЛ Токуда Аджибадем; ВМА
- гр. Плевен – УМБАЛ „Д-р Георги Странски“.
В точка I схематично е представен редът за заверяване на протоколите – след представяне на необходимите документи и преглед в специализирана комисия се издава протокол за лекарството, с което ще се провежда лечението, в кратък срок протоколът трябва да се представи в РЗОК.
За да бъде одобрен, протоколът се изпраща чрез РЗОК в комисия за експертизи в НЗОК. Тази комисия носи името Комисия по чл. 78, т. 2 от ЗЗО и се състои от експерти от НЗОК и експерт невролог от Университетска болница. След одобряване на протокола от комисията в НЗОК, той отново се връща в РЗОК, където се заверява. При протоколи за продължаване на лечението не е необходимо решение на комисията в НЗОК, протоколът след издаването му от специализираната комисия се заверява в РЗОК.
Обичайният срок на валидност на протокола е 6 месеца от датата на заверка в РЗОК. Възможно е протоколът да бъде одобрен и за по-кратък или по-дълъг срок (до 12 месеца).
Обърни внимание на срока на валидност на протокола и датата на заверка! Трябва да знаеш, че тази административна процедура е времеотнемаща и обичайно от внасяне на документите в РЗОК до получаване на протокола минава около месец, а при първо кандидатстване – до 2 месеца от внасянето на протокола в РЗОК.
Част 2 дава информация за документите, придружаващи всеки протокол
В точка II са определени общите положения за документите, придружаващи всеки протокол. Запомни, че комплектът документи се представя в РЗОК на територията, на която е личния лекар, напр. ако имаш личен лекар в град Ловеч, но живееш в София, ще е необходимо протоколът да се занесе в РЗОК Ловеч! Информация за адресите и телефонните номера на РЗОК в страната, както и връзка към други институции можеш да намериш тук . Важно указание е и това, че НЗОК няма право да ограничава продължителността на лечението.
Медицинските критерии за започване или продължение на лечението са представени в Приложения към изискванията – за започване на лечението (приложение IA) и за продължаване на лечението (Проложение IБ).
Тези критерии са номерирани и с цифра в индекс, като са записани и задължителните документи, които се изискват. Всяка от специализираните комисии е добре запозната с особеностите при назначаване на лечение по протокол. В тази част на Изискванията са записани и т.нар. изключващи критерии.
Изключващи критерии - какво означава това?
Това са форми на заболяването, придружаващи заболявания, начин на протичане на болестта, резултати от някои лабораторни тестове, спазване на лечебната схема от страна на пациента, други методи на лечение. Наличието на само един от тези критерии води до отказ за одобряване на протокола.
Специализираната комисия при прегледа ще прецени дали има изключващи критерии и ако това е така лечението няма да бъде продължено, а ще се премине на други методи на терапия.
Обърни внимание и на точка 10 от изключващите критерии, която гласи „Прекъсване на терапията по вина на болния за повече от 2 месеца“. Това означава, напр. неспазване на схемата, предписана от лекаря, късно явяване на преглед в специализирана комисия, късно представяне на документите в РЗОК и т.н. Възможно е тези проблеми да са свързани с обективни затруднения, напр. пребиваване в чужбина, служебни или други неотложни ангажименти и т.н. В подобни случаи не забравяй да уведомиш специализираната комисия, за да могат съответните обстоятелства да бъдат вписани в експертното становище и да не бъде прекъсвано лечението!
Необходимите изследвания
В приложение II са посочени необходимите изследвания преди започване на лечението и на всеки шест месеца. Тези изследвания са различни в зависимост от това дали лекарството се изписва за първи път или става въпрос за продължаване на терапията. Обърни внимание, че резултатите от осъществените изследвания трябва да се представят на оригинална бланка от лабораторията или заверено копие. Изключение от това изискване са случаите когато резултатите от изследванията са вписани в епикриза, издадена от лечебно заведение за болнична помощ, но само ако от датата на епикризата до датата на подаване на документите в РЗОК не е изминал повече от един месец.
Декларация за информирано съгласие
В приложение III на изискванията е декларация за информирано съгласие – тази декларация следва да е подписана от пациента. Прочети внимателно декларацията и указанията, които са дадени в забележка.
Какво трябва да направя след като протоколът ми бъде заверен?
След заверка на протокола за предписване на лекарствата трябва да посетиш личния си лекар или специалиста. На базата на протокола, лекарят ще издаде едномесечна или тримесечна рецепта. Необходимо е да направиш 2 копия на одобрения протокол – един за лекаря и един за аптеката, откъдето ще получиш лекарството.
При получаване на лекарството от аптеката, на гърба на протокола се поставя печат, който удостоверява, че лекарството е взето. Поради това в аптеката следва да отидеш с рецептата, протокола и рецептурната книжка.
Пази протокола, защото той ще ти е необходим и при последващите взимания на лекарството от аптека, както и при следващото кандидатстване за продължаване на лечението!
С цел да не се прекъсне лечението, след изпълнение на рецептата по предпоследното назначение (в протокола е останало само едно място за печат), трябва да започнеш подготовка на необходимите документи за издаване на нов протокол.
Забележка: тези процедури ще претърпят промяна след окончателното въвеждане на електронен протокол!
Какви документи са ми необходими, за да получа лекарството си от аптека?
За да получиш лекарството от аптеката, трябва да представиш:
- заверена рецептурна книжка;
- лична карта;
- оригинален протокол, копие на протокола, който остава в аптеката и при получаване на лекарството се отразяват всички назначения;
- рецепта от личния лекар или специалиста (тя вече се издава по електронен път).
Рецептите имат срок на валидност, считано от датата на издаване, както следва:
- до 15 календарни дни - за рецептурна бланка отрязък А;
- до 45 календарни дни - за отрязък В от рецептурна бланка;
- до 75 календарни дни - за отрязък С от рецептурна бланка.
Рецептите, с които са предписани лекарствени продукти за остри и хронични заболявания, лекарствени продукти по протокол от група IВ и IС, както и всички останали лекарствени продукти извън горепосочените, и рецептите, с които са предписани медицински изделия и диетични храни за специални медицински цели, се изпълняват в аптеки, работещи по договор с НЗОК, без оглед на тяхното местоположение или от избора на личен лекар.
На интернет страницата на НЗОК могат да бъдат намерени аптеките, които са сключили договор с НЗОК, за изпълнение на протоколи 1А; 1В; 1С.
В статията са използвани разяснения от официалната интернет страница на НЗОК (достъп месец декември 2022 г.) и официалната интернет страница на Българския лекарски съюз. Поради настъпващи актуализации в нормативните документи е възможна промяна.
Винаги прави справка на сайта на НЗОК.
