Една много важна особеност на гнойния хидраденит (HS) е хроничното протичане на процеса, което означава, че в засегнатите области на кожата процеса стихва периодично и внезапно се обостря – появяват се нови лезии или има активиране на съществуващи лезии.
Характерните за HS вторични лезии, които са резултата от ремисиите и рецидивите на патологичния процес, са синусовите пътища (трактове) и комедоните (фиг. 1).
Фигура 1. Типични лезии при HS: (1) комедон; (2) синус с отваряне на повърхността на кожата; (3) синус, свързващ съседни лезии.
През 2020 година на базата на преглед на литературата и въпросник, попълван от лекарите, участващи в петата Конференция на Европейската фондация по HS (European Hidradenitis Suppurativa Foundation, EHSF) е предложен набор от дефиниции на типичните за хидраденит лезии, който да послужи като инструмент за по-добро разпознаване и оценка на ефикасността на лечението (1).
Какво е определението за комедон?
Чест симптом при HS е появата на лезии, които са познати като комедони (фиг. 5). Те изглеждат като „черни точки“, т.е. приличат на тапички в отворите на космените фоликули. Развиват се в типичните за HS места и могат да бъдат отделно стоящи или са в групи – като взаимосвързани лезии (оградени в червено на фигура 2).
Комедонът при хидраденит се дефинира като обикновени или сдвоени (взаимосвързани) отвори на повърхността на кожата с големина 1-3 mm в диаметър, изпълнени с бяло вещество с черна върхова част.
Фигура 2. Типични лезии при HS: комедони; (оградени с червен пунктир са сдвоените комедони). Източник: модифицирано по DermNet NZ
Важно е това, че затворени комедони („бели точки“) никога не се наблюдават в зоните на HS, за разлика от акне, при което те са типични обривни елементи. Отворените комедони се появяват при дългогодишен хидраденит и се разглеждат като резултат от настъпващото нарушение на организацията на дермата при тази болест, причинено от хроничния възпалителен процес. Особено характерни са т.нар. сдвоени комедони и те се наблюдават основно в късните фази на болестта, когато острото възпаление е отстъпило място на цикатризацията – образно се наричат „надгробни комедони“ (4).Те се отнасят към третичните лезии при хидраденит. Проучванията показват, че този тип лезии се наблюдават при 50% от пациентите (3).
Какво е определението за синусов тракт?
По принцип за фистула се говори когато е образувана ненормална връзка между орган, съд или черво и друга структура. Синусовият тракт е малък нехарактерен канал в тялото. Може да преминава от една към друга лезия или да се отваря на повърхността на кожата. Повечето автори считат, че термините синусов тракт и тунел трябва да се считат за синоними на фистула (5). Те могат да бъдат множество и свързани към кожен шнур (кожна лента заради придърпване на тъканта от белезите) (6,7). Може да се наблюдава единичен отвор на кожата, който обикновено е резултат от естествената еволюция на абсцес (T49) или хирургичен разрез на абсцес. Последният има по-добра прогноза.
Синусовият тракт изглежда като линеарна (като линийка), стояща в дълбочина или надигната лезия, болезнена (спонтанно или при палпация) или неболезнена, с белези на възпаление или невъзпалена (фиг. 3, фиг. 4).
Фигура 3. Типични лезии при HS: (1) пустула; (2) абсцес; (3) синусов тракт без възпаление. Източник: модифицирано по DermNet NZ
Фигура 4. Типични лезии при HS: възпалени синусови трактове; (1) отделяне на секрет. Източник: модифицирано по DermNet NZ
Счита се, че образуваните синусови пътища нямат склонност към обратно развитие, възпалителният процес стихва, но лезията си съществува като неактивна и при тласък на възпаление се вижда отделяне на гнойна течност с неприятна миризма. Синусовите пътища не винаги са видими под повърхността на кожата и могат да не се палпират. В такива случаи ако се инжектира в лезията вещество, то се появява на разстояние от мястото на инжектиране. Или ако се приложи натиск върху една област, се установява изтичане на гной от друга област.
Синусовите трактове персистират месеци, дори години и водят до значим дискомфорт. При възпалителните тласъци, поради изтичането на гнойна течност се образуват улкуси (фиг. 5). Обичайно улкусите са болезнени, мокрещи, ръбовете им са неподкопани и има слаба склонност към епителизация (затваряне на дефекта с ръбцова тъкан). Поради отделянето на секрет в засегната зона може да настъпи мацерация на кожата - тя изглежда белезникава и влажна (сякаш е била накисната във вода за дълго време). Кожата става лесно ранима и податлива на инфекции - бактериални, вирусни и гъбични.
Фигура 5. Типични лезии при HS: улкуси. Източник: DermNet NZ
Поради хроничното възпаление и разрушаването на синусовите пътища, в засегнатите области могат да се развият и множествени лезии по тип пиогенна гранулома и това също се разглежда като характеристика на вторичните лезии при гноен хидраденит (фиг. 6). Пиогенният гранулом на кожата се представя като безболезнено, червено, месесто възелче, обикновено с диаметър 5-10 mm, което расте бързо за няколко седмици. Първоначално повърхността е гладка, но може да се разязви или да се покрие с коричка.
Фигура 6. Няколко пиогенни гранулома при HS. Източник: DermNet NZ
Пиогенните грануломи могат да кървят при минимално травмиране и ако процесът е с подчертано хроничен ход може да се развие анемия. По принцип пиогенният гранулом има склонност към спонтанно обратно развитие, но рецидивите са чести особено при задържане на причината и неадекватно лечение.
Вторичните лезии при хидраденит имат значение и за класифицирането на пациентите в отделни стадии на процеса. Използва се първата предложена класификация – тази на Хърли.
Стадий II по Хърли: Повтарящи се абсцеси разделени от видимо здрава кожа, но с образуване на синусови трактове и цикатризация.
КАКВО НАУЧИХМЕ
- Протичането на болестта е подчертано хронично. Повтарящите се възпалителни лезии (възли и абсцеси) водят до промяна в структурата на кожата.
- В типичните зони за HS се образуват синусови пътища, които дренират периодично гнойна материя.
- Стига се до образуване на рани, мацерация на кожата и лезии по тип пиогенен гранулом.
Ако все още нямаш поставена диагноза хидраденит, но имаш лезии, които са подобни на описаните, не бива да отлагаш консултацията с дерматолог.
Помисли за отговора на няколко въпроса, които може да ти зададе лекарят:
- Има ли повече от една възпалена лезия?
- Хронично ли е протичането, с нови и повтарящи се лезии?
- Появяват ли се лезиите предимно по подмишниците, слабините, седалището?
- Двустранни ли са лезиите?
- Има ли опипващи се като кордон образувания в кожата?
- Забелязваш ли периодично да се отделя гнойна секреция с неприятна миризма?
- Забелязваш ли лесно кървящи, малки по размер лезии „като живо месо“?
Литература
- Daxhelet M, Suppa M, White J, Benhadou F, Thorlacius LR, Jemec GBE, Del Marmol V, Revuz J. Proposed Definitions of Typical Lesions in Hidradenitis Suppurativa. Dermatology. (2020); 236(5): 431-438.
- von der Werth JM, Williams HC. The natural history of hidradenitis suppurativa. J Eur Acad Dermatol Venereol. (2000); 14(5): 389–392.
- Jemec GBE, Heidenheim M, Nielsen NH. The prevalence of hidradenitis suppurativa and its potential precursor lesions. J Am Acad Dermatol (1996); 35: 191–194.
- Florence P, Gregor BEJ, Revuz J. Clinical Presentation. In: Hidradenitis Suppurativa. Gregor B. E. Jemec, Jean Revuz, James J. Leyden (eds). Springer Berlin, Heidelberg (2006): 11-24.
- Lipsker D. Reply to Revuz’ letter entitled "Hidradenitis suppurativa: terminology". Dermatology. (2016); 232(3): 382.
- Lipsker D, Severac F, Freysz M, Sauleau E, Boer J, Emtestam L, et al. The ABC of hidradenitis suppurativa: a validated glossary on how to name lesions. Dermatology. (2016); 232(2):137–42.
- Wortsman X. Reply to Lipsker et al. and Revuz on hidradenitis suppurativa terminology: the imaging point of view. Dermatology. (2016); 232(4): 520.