В тази част от интервюто с д-р Дарданов разговаряме за диагностиката на болестта и показанията за оперативно лечение на пациенти с гноен хидраденит (hidradenitis suppurativa, HS).

Д-р Драгомир Дарданов е лекар - хирург с професионални интереси в областта на коремната и обща хирургия, хирургичната онкология, колопроктологията и клиничната анатомия. Има докторантура върху хирургичното лечение на рака на правото черво. Работил е във водещи хирургични клиники в България, Великобритания, САЩ, Ирландия, Австрия и Япония. Д-р Дарданов е председател на Българското дружество по колопроктология и има специален интерес и към свързаните със зоната патологии.

При кои от случаите с гноен хидраденит е необходимо оперативно лечение и как се определя това при всеки конкретен случай?

След поставяне на диагнозата гноен хидраденит неминуемо в един момент пациентите си поставят въпроса необходимо ли е оперативно лечение и къде може да се осъществи. Д-р Дарданов споделя, че оперативно лечение може да се наложи във всеки един от стадиите на болестта и уточнява двата варианта, при които се налага оперативно лечение:

  1. Когато се е оформил абсцес (гнойна торбичка в подкожието). Абсцесът обичайно засяга подмишниците, слабините, зоната около ануса, кожата в опашната област. В такива случаи е необходима спешна интервенция, за да се евакуира гнойта. Но това спешно хирургично лечение трябва да премине след това към лечение на гнойния хидраденит, а не да се ограничи само до осъщественото разрязване на абсцеса.
  2. Оперативната интервенция може да бъде и планова, когато са се развили хронични кожни промени на базата на гноен хидраденит. В такива случаи предварително се провежда лечение с антибиотици или биологични средства и след това се осъществява хирургично лечение.

Какви са възможностите за диагностициране на болестта и уточняване дали са се формирали синуси и тунели, свързани с гноен хидраденит? 

По принцип диагностиката на болестта не е трудна. Понякога пациентите с гноен хидраденит не биват своевременно диагностицирани, не защото тяхната форма на болестта е някаква особена, а поради недобро познаване на болестта от медицинските специалисти, при които пациентите са попаднали. Необходим е задълбочен клиничен преглед от дерматолог.

Д-р Дарданов обръща внимание на това, че дерматологичната школа в България е на отлично ниво и има експертен център по гноен хидраденит към Университетската болница в Стара Загора. В резултат на пионерските усилия на проф. Христакиева и нейния екип, почти всички дерматолози от съвременното поколение са добре запознати с болестта.

Хирургичната общност също е запозната с гнойния хидраденит, макар че не в такава степен както дерматолозите. Но хирурзите познават съвременните методи за лечение на гноен хидраденит. Обичайният път на пациентите е да бъдат насочени за преглед от специалист дерматолог от своя общопрактикуващ лекар. След клиничния преглед обичайно се налага и осъществяване на допълнителни изследвания, напр. ехография на повърхностните структури, лабораторни изследвания и търсене на други придружаващи заболявания.

Как ултразвуковото изследване подпомага диагностичния процес?

Ултразвуковата диагностика (позната като ехография) има важно значение за диагностиката на гнойния хидраденит. На първо място чрез нея може да се прецени разпространението на патологичния процес и да се даде отговор на въпроса доколко подкожните тунели са обхванали зоната. Подкожните тунели се наричат още синуси или фистули и те свързват една с друга кожна зона. Д-р Дарданов обяснява, че тунелите при гноен хидраденит засягат само подкожната тъкан, те не навлизат в дълбочина към мускулатурата и не проникват през дълбоката мускулна фасция. Но тези лезии се разпространяват периферно и понякога кожата над тях изглежда нормална.

С други думи казано - напълно възможно е видимата промяна по кожата да бъде в определено място, но на разстояние сантиметри от него, в подкожието, да има промени. Поради това едно от другите наименования на болестта е „болестта на лисичата хралупа“ – образуват се тунели и хралупи в подкожието.

Чрез ехографията може да се оцени до къде достигат тунелите. Това има значение, за преценка на настоящото състояние на пациента преди дадено лечение и освен това изследването дава информация на хирурзите до къде точно е необходимо да се изреже тъканта при планова операция. На базата на резултатите от ултразвуковото изследване се определя и какъв тип операция ще е необходима, защото видовете операции са различни в зависимост от разпространението на процеса, стадия на болестта и локализацията.     

Заплаща ли се ехографията от касата и във всяко ли лечебно заведение може да бъде осъществена?  

За да се извърши ултразвукова диагностика на гноен хидраденит може да се използва обичайната апаратура, която съществува в почти всеки медицински център. Използва се стандартен ехограф с трансдюсер за повърхностни структури. Но разбира се е необходим и подготвен лекар, който разполага с достатъчно знания за гнойния хидраденит, за да осъществи изследването.

Правят се специализации и за дерматолози, и за хирурзи за ехографска диагностика на кожата. Така че, ехографското изследване е част от прегледа при гноен хидраденит. Ако лекарят (хирург или дерматолог) прецени по време на прегледа, че е необходимо това изследване, той може да го направи. Ако не разполага с апаратурата или не е обучен за ехографска диагностика, лекарят може да насочи пациента към специалист за осъществяване на изследването.

Д-р Дарданов споделя, че подкрепя идеята на информационната платформа HS Hive да изгради специализиран справочник за пациентите с гноен хидраденит, който да улесни пътя им през здравната система. Накратко, ултразвуковото изследване се включва в прегледа от специалист и се поема като преглед при специалист от здравната каса.

Съществува ли някакъв ред за насочване, напр. талон от личен лекар, насочване от специалист?

Д-р Дарданов уточнява, че ултразвуковото изследване се осъществява като част от прегледа при специалист за случаите, при които специалистът е преценил, че е необходима оценка на разпространението на болестта. В този смисъл не е необходимо специално направление за ехография. Направление за преглед при специалист (дерматолог или хирург) може да бъде издадено от общопрактикуващия лекар, а ако съответният специалист прецени може да поиска консултация с друг специалист. Освен това е възможно пациентът да потърси консултация с хирург или дерматолог директно (без да преминава през общопрактикуващия лекар), ако използва услугите на допълнителни здравноосигурителни фондове.

Има ли предизвикателства или съображения при разграничаването на синусите от други процеси особено в зоната около ануса?

Става въпрос за определен фенотип  (определена клинична форма) гноен хидраденит, който се развива в зоните по половите органи и около ануса или около опашната и кръсцовата кост. В тези зони има и много други заболявания, които имитират гнойния хидраденит или са свързани с него, например:

Д-р Дарданов подчертава, че в отделни случаи, особено при хора, които са по-информирани, е възможно самият пациент да има опасения за гноен хидраденит и да търси преглед при специалист при далеч по-банални състояния, каквото е например бактериалното възпаление на космения фоликул, познато като „цирей“.

Какво е значението на магнитния резонанс за диагностиката на гнойния хидраденит?

Магнитният резонанс има значение за диагностиката на състоянията на ануса и ректума и перианалните структури. Това изследване е особено необходимо в случаите, когато е имало предишни операции. Д-р Дарданов разказва за пациенти от практиката си, при които е направено дълбоко инцизиране (срязване) на абсцес и впоследствие патологичния процес е преминал към дълбоката фасция и е обхванал мускули, стави и кости. В такива случаи се налага магнитен резонанс, който да даде информация за дълбочината на поражението, което е настъпило.

Магнитният резонанс се поема от здравната каса, но има определена процедура за осъществяването му. Не е възможно личният лекар да издаде направление за магнитен резонанс. Личният лекар издава направление за преглед от специалист, а специалистът може да издаде направление за магнитен резонанс, като обаче преди това го съгласува с регионалната здравноосигурителна каса (РЗОК). 

Как се случва това?

Специалистът пише писмо до РЗОК и излага мотивите си за искане на изследването, прилага се и амбулаторен лист на пациента. РЗОК разглежда искането и го одобрява или не. Решението отнема от 7 до 40 дни. В по-малките области процесът е по-бърз, но в София град понякога изчакването е по-дълго. Ако отговорът за изследването е „не“, може да се поднови искането към РЗОК, защото отговорът не е принципно „не“, а е просто заради съществуването на определени лимити за високоспециализирани изследвания.

Нашият сайт HS Hive съдържа информация за болестта, причините за нея и съвети за ежедневието. Считате ли, че тази специфична информация е полезна за пациентите?

Д-р Дарданов подчертава, че информацията в HS Hive e компетентна, актуална и не на последно място, тя е предадена на достъпен за пациентите език. Включени са почти всички въпроси, които могат да вълнуват пациента.

Преди години когато не съществуваше толкова подробна, специализирана информация на български език, ние сме провеждали разговори с пациентите по 40 минути или час, за да се отговори на всички въпроси.

Сега пациентът с гноен хидраденит може да посети сайта и да получи задълбочена информация за болестта си. Когато такъв пациент дойде на преглед ние вече можем да обърнем повече внимание на конкретните особености при него и възможностите за лечение в неговия случай. Няма нищо по-добро от комуникацията с информиран пациент.

Д-р Дарданов подчертава, че аспектите при лечението на пациента са три:

  • на първо място това е болестта, с която се борим,
  • на втора място това е лекарят и медицинските специалисти, които обгрижват пациента,
  • на трето място това е личността на пациента. Факт е, че начинът на живот е от много важно значение.

Ако лечението на гнойния хидраденит е една каляска, която се тегли от три коня, първият кон е хирургичното лечение, вторият кон е лечението с различните видове медикаменти и третият кон е начинът на живот на пациента. И точно като една каляска, ако единият кон не тегли, каляската ще извие и няма да върви в права посока.

Д-р Дарданов подчертава и това, че освен начина на живот на пациента, важно значение има и редовното осъществяване на контролни прегледи, т.е. отговорността на човека към собственото му здраве.

Д-р Дарданов обръща внимание на това, че не бива да се дава приоритет на нито един от „конете“. Разказва за пациенти, които разчитат единствено на алтернативни методи и отричат напълно достиженията на медицината. При тях, за съжаление, често се случва развитие на усложнения на заболяването. Например, едно от най-тежките усложнения на гноения хидраденит е амилоидозата – това е рядко усложнение, но всеки пациент с гноен хидраденит трябва да знае, че има риск от амилоидоза, която дори може да доведе до летален изход.

В тази връзка д-р Дарданов отправя важно предупреждение към пациентите с гноен хидраденит:

Амилоидозата е състояние, при което организмът, вследствие на това хронично възпаление, образува един белтък, който се отлага в клетките и тъканите на бъбрека, на сърцето, на мозъка и може да се засегне всеки орган. Но основно започва като бъбречна недостатъчност. Важно е да не се подценява това заболяване и да не се доверяват пациентите на непроверени източници на информация.