В ежедневният език е залегнала идеята, че „гной“ означава задължително инфекция. Ето защо когато неинформираният човек чуе за болестта „гноен хидраденит“, си представя причинено от бактерии заразно заболяване.

Инфекциозно заболяване ли е гнойният хидраденит?

Проучванията за причините за развитие на гнойния хидраденит (HS) категорично отхвърлят идеята, че става въпрос за възпаление, причинено от инфекция. В подкрепа на това са следните факти:

  • Ако се изследва материал от ранни лезии, не се изолира микробен агент (1).
  • Има данни за изолиране на  различни бактерии от лезиите, напр. златист стафилокок, стрептококи, коагулазо-отрицателни стафилококи, анаероби и коринебактерии (2). Въпреки, че тези бактерии са известни като част от нормалната кожна флора, те могат да причинят инфекции при пациенти, които имат имунен дефицит. Това предполага, че микроорганизмите са вторичен, а не първичен феномен при HS.
  • В подкрепа на хипотезата, че не бактериите са причина за болестта е и наблюдението, че ако бъде осъществена терапия с антибиотик, може да има начален добър ефект, но обичайно следва бърз рецидив след спиране на лечението. Установено е, че антибиотиците, които имат добър ефект при HS притежават освен антибактериална активност и други ефекти, напр. противовъзпалителен и имуномодулиращ, т.е. те въздействат върху процеса само ако бъдат прилагани в по-дълъг курс – над 10 седмици (1).

Какви микроорганизми се изолират от лезиите?

Наличните данни от бактериални култури, получени от лезии при HS показват разнообразие от бактерии, като преобладават стафилококите (3,4). При обширно проучване от 2016 година (6) в 15,9% от пробите е установено, че културите са отрицателни. Други проучвания откриват дори по-висок процент на отрицателни култури (7,8). Но във фистулите обичайно се установява грануломатозно възпаление без значителен бактериален растеж (9,10). 

Интересна находка е и това, че кожният микробиом при HS се различава от този на здравата кожа, както по отношение на кожата с обриви, така и по отношение на незасегнатата кожа на пациента (5):

  • В кожата с лезии преобладават коринебактериите;
  • В кожата без лезии се установява по-голямо разнообразие от микроорганизми в сравнение с контролите от кожа на хора без HS. В същото време пропионебактериите са в по-малко количество.

Тези резултати от проучванията показват, че вероятно има променен баланс по отношение на кожния микробиом преди развитието на болестта.

Какви са специфичните находки в кожата, предразположена към хидраденит?

Кожните участъци (кожни гънки като подмишници, слабини, седалище, под гърдите), които са засегнати при хидраденит имат особености, които благоприятстват развитието на болестта:

В кожните гънки на здрави индивиди преобладават грам-положителни аеробни и факултативни анаеробни бактерии като коагулаза-отрицателни стафилококи и коринебактерии, истинските анаероби (бактерии, живеещи без кислород), напр. пропионибактерии са в ниско число (17-19) (фиг. 1).

Фигура 1. Състав на бактериалната флора в здрава и засегната кожа. Източник: модификация по Wolk K et al. Aetiology and pathogenesis of hidradenitis suppurativa. British Journal of Dermatology. https://doi.org/10.1111/bjd.19556

Състав на бактериалната флора в здрава и засегната кожа

Грам-отрицателните анаеробни пръчковидни бактерии, като Prevotella, които са типични за лигавицата, се установяват при хроничните лезии на HS (20).

Установено е, че в кожата, подложена на микронаранявания (в триещите се гънки) се отделят клетъчни молекули, свързани с увреждане (наричат се алармини). Към алармините се отнасят нуклеинови киселини, протеини от топлинен шок, протеин S100 и други (21). Алармините и бактериалните компоненти, чрез отделяне на възпалителни цитокини активират системата на комплемента и се отключва възпалителен процес.

Каква е ролята на бактериите в патологичния процес?

Каква точно е ролята на бактериите при развитието на възпалителния процес не е напълно изяснен въпрос. Повечето автори приемат, че растежа на бактерии в лезиите при HS е по-вероятно вторично събитие, което е резултат от запушване на фоликуларните канали, разкъсване на космения фоликул, последвано от „разливане“ на бактерии в дермата (11).

Въпреки това, антибиотичното лечение се използва редовно при лечението на болестта и е доказано, че е ефективно при някои пациенти с HS (12). Има все повече доказателства, че бактериите имат имунологична роля и са важен компонент в порочния кръг на възпалението при HS.

Основната хипотеза е следната:

Липополизахаридите от бактериите стават мишена за определени рецептори (познати като тол-рецептори). Това води до активиране на кератиноцитите и макрофагите и освобождаване на цитокини, които поддържат възпалението (13). 

Ето защо, намаляването на бактериите в лезиите трябва да доведе до по-ниска степен на възпалението и клинично подобрение на състоянието. Това обяснява и наблюдаваната ефективност на антибиотичното лечение.

Възможно ли е бактериите да не са чувствителни към антибиотика?

Това е един голям проблем в съвременната медицина, познат като антибиотична резистентност. Това е способността на бактериите да устоят на действието на един или повече антибиотици. Познаването на моделите на резистентност е от полза, когато се взема решение за ефективен антибиотичен агент. Въпреки това, към днешна дата данните за микробната флора и особено за степента на резистентност на бактериите, открити в лезиите при HS са оскъдни (14).  

В анализ от 2016 година (6) е установено, че бета-лактамните антибиотици пеницилин и ампицилин, наред с еритромицин, са сред най-малко ефективните антибиотични агенти при HS. За тетрациклините е установена почти 33% резистентност. Сред антибиотичните агенти с ниски нива на резистентност са клотримазол и комбинацията от сулфаметоксазол и триметоприм (6). Авторите считат, че особено подходящ е клотримазола. Основанията за това са следните:

  • Прилага се през устата;
  • Показва нисък процент на резистентност;
  • Проучванията за антибиотична профилактика с клотримоксазол при инфектирани възрастни и деца с човешки имунодефицитен вирус (HIV) показват, че продължителната терапия е безопасна и евтина (15,16).

Въпреки тези данни за ефективност на антибиотиците при HS, към момента е известно, че бактериите не са основна причина за болестта. Това, както и проблемът с нарастващата антибиотична резистентност на бактериите налага в никакъв случай да не се пристъпва към самолечение.

Съществуват три прости правила, които трябва да се спазват:

  1. Приемай само антибиотици, предписани от лекар, и то конкретно за теб и за точно определено заболяване;
  2. Спазвай всички предписания – не променяй дозата, не пропускай прием, не спестявай никакви хапчета и провеждай лечението до последния ден така, както лекарят е определил;
  3. Вярвай на специалистите, когато ти казват, че болестта не е инфекциозна и не може да бъде излекувана  с антибиотици.

КАКВО НАУЧИХМЕ

  • HS е възпалително кожно заболяване, което обаче не се причинява от бактериална инфекция.
  • От лезиите при микробиологично изследване могат да бъдат изолирани бактерии, но те обичайно са част от кожния микробиом (макар и променен) и не са основната причина за патологичния процес.
  • Бактериите имат роля в отключването и поддържането на кожното възпаление и затова понякога при HS се налага да се осъществява антибиотично лечение.

Когато се налага прием на антибиотик просто се доверявай на твоя лекар и спазвай стриктно неговите указания!

Литература

  1. Jemec GBE. Hidradenitis Suppurativa. N Engl J Med. (2012): 366(2); 158-164.
  2. Guet-Revillet H, Coignard-Biehler H, Jais JP, Quesne G, Frapy E, Poirée S, Le Guern AS, Le Flèche-Matéos A, Hovnanian A, Consigny PH, Lortholary O, Nassif X, Nassif A, Join-Lambert O. Bacterial pathogens associated with hidradenitis suppurativa, France. Emerg Infect Dis. (2014): 20(12); 1990-8. 
  3. Ring HC, Riis Mikkelsen P, Miller IM, Jenssen H, Fuursted K, Saunte DM, et al: The bacteriology of hidradenitis suppurativa: a systematic review. Exp Dermatol (2015): 24; 727-731.
  4. Nikolakis G, Join-Lambert O, Karagiannidis I, Guet-Revillet H, Zouboulis CC, Nassif A: Bacteriology of hidradenitis suppurativa/acne inversa: a review. J Am Acad Dermatol. (2015): 73; S12-S18.
  5. Ring HC, Thorsen J, Saunte DM, et al. The follicular skin microbiome in patients with hidradenitis suppurativa and healthy controls. JAMA dermatology. (2017): 153(9); 897-905.
  6. Hessam S, Sand M, Georgas D, Anders A, Bechara F, G: Microbial Profile and Antimicrobial Susceptibility of Bacteria Found in Inflammatory Hidradenitis Suppurativa Lesions. Skin Pharmacol Physiol (2016): 29; 161-167.
  7. Katoulis AC, Koumaki D, Liakou AI, Vrioni G, Koumaki V, Kontogiorgi D, et al: Aerobic and anaerobic bacteriology of hidradenitis suppurativa: a study of 22 cases. Skin Appendage Disord (2015): 1;55-59.
  8. Jahns AC, Killasli H, Nosek D, Lundskog B, Lenngren A, Muratova Z, et al: Microbiology of hidradenitis suppurativa (acne inversa): a histological study of 27 patients. APMIS (2014): 122; 804-809.
  9. Yazdanyar S, Jemec GBE: Hidradenitis suppurativa: a review of cause and treatment. Curr Opin Infect Dis. (2011): 24; 118-123.
  10. Sellheyer K, Krahl D: ‘Hidradenitis suppurativa' is acne inversa! An appeal to (finally) abandon a misnomer. Int J Dermatol. (2005): 44; 535-540.
  11. von Laffert M, Helmbold P, Wohlrab J, Fiedler E, Stadie V, Marsch WC: Hidradenitis suppurativa (acne inversa): early inflammatory events at terminal follicles and at interfollicular epidermis. Exp Dermatol. (2010): 19; 533-537.
  12. Join-Lambert O, Coignard H, Jais J-P, Guet-Revillet H, Poirée S, Fraitag S, et al: Efficacy of rifampin-moxifloxacin-metronidazole combination therapy in hidradenitis suppurativa. Dermatology. (2011): 222; 49-58.
  13. Nazary M, van der Zee HH, Prens EP, Folkerts G, Boer J: Pathogenesis and pharmacotherapy of hidradenitis suppurativa. Eur J Pharmacol (2011); 672; 1-8.
  14. Matusiak Ł, Bieniek A, Szepietowski JC: Bacteriology of hidradenitis suppurativa - which antibiotics are the treatment of choice? Acta Derm Venereol (2014): 94; 699-702.
  15. Ford N, Shubber Z, Jao J, Abrams EJ, Frigati L, Mofenson L: Safety of cotrimoxazole in pregnancy: a systematic review and meta-analysis. J Acquir Immune Defic Syndr (2014): 66; 512-521.
  16. Mermin J, Lule J, Ekwaru JP, Malamba S, Downing R, Ransom R, et al: Effect of co-trimoxazole prophylaxis on morbidity, mortality, CD4-cell count, and viral load in HIV infection in rural Uganda. Lancet (2004): 364; 1428-1434.
  17. Costello EK, Lauber CL, Hamady M et al. Bacterial community variation in human body habitats across space and time. Science. (2009); 326: 1694–7.
  18. Guet-Revillet H, Jais JP, Ungeheuer MN et al. The microbiological landscape of anaerobic infections in hidradenitis suppurativa: a prospective metagenomic study. Clin Infect Dis. (2017); 65: 282–91.
  19. Callewaert C, Kerckhof FM, Granitsiotis MS et al. Characterization of Staphylococcus and Corynebacterium clusters in the human axillary region. PLoS One. (2013); 8: 70538.
  20. Riverain-Gillet E, Guet-Revillet H, Jais JP et al. The surface microbiome of clinically unaffected skinfolds in hidradenitis suppurativa: a cross-sectional culture based and 16S RNA gene amplicon sequencing study in 60 patients. J Invest Dermatol. (2020); 140: 1847–55.
  21. Sabat R, Jemec GBE, Matusiak L et al. Hidradenitis suppurativa. Nat Rev Dis Primers. (2020); 6: 18.
Следваща статия: Хормонално влияние
Сподели:
Причини